A medicina avança rapidamente. Todos os anos, novos tratamentos são desenvolvidos, trazendo esperança para pacientes que já tentaram todas as opções disponíveis. Mas, apesar dos avanços, a burocracia dos planos de saúde e das agências reguladoras não acompanha esse ritmo. Quando um médico prescreve um tratamento experimental – algo que ainda não está no rol da ANS –, é comum se deparar com um tratamento experimental negado, deixando o paciente sem alternativas.

Se isso aconteceu com você ou alguém próximo, saiba que há caminhos legais para reverter essa negativa. A liminar para tratamento negado pode ser a solução para garantir seu direito à saúde.

O que são tratamentos experimentais e medicamentos off-label?

Antes de falarmos sobre a liminar, é importante entender o que são tratamentos experimentais. Eles são procedimentos que ainda não foram incorporados ao rol da ANS ou não receberam aprovação definitiva da Anvisa. Isso não significa que sejam ineficazes. Pelo contrário, muitos já têm estudos comprovando seus benefícios, mas ainda não passaram por todas as etapas burocráticas para serem amplamente aceitos.

Outro ponto importante são os medicamentos off-label, ou seja, aqueles que foram desenvolvidos para tratar uma determinada condição, mas que, após estudos, mostraram eficácia para outros problemas de saúde. Muitos médicos prescrevem medicamentos off-label como alternativa para pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais. Infelizmente, os planos de saúde também costumam negar a cobertura nesses casos.

O plano de saúde pode negar tratamento experimental?

A resposta direta é: não deveria. A jurisprudência já se posicionou a favor dos pacientes em muitos casos. No Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por exemplo, as Súmulas 96 e 102 determinam que, se o médico prescreveu um tratamento para uma doença coberta pelo plano, ele deve ser fornecido, mesmo que não esteja no rol da ANS.

A Súmula 96 do TJSP estabelece que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que ausente no rol de procedimentos da ANS”. Isso significa que, desde que a doença esteja no contrato do plano de saúde, o tratamento necessário não pode ser negado com base em sua ausência no rol.

Já a Súmula 102 do TJSP reforça esse entendimento, determinando que “o plano de saúde deve custear tratamento indicado pelo médico responsável, ainda que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Além disso, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para esclarecer que o rol da ANS é apenas uma referência básica e não uma lista exaustiva. Ou seja, ele não pode ser usado como justificativa para negar tratamentos essenciais.

Se o seu tratamento foi negado com a justificativa de que ele é experimental, há boas chances de conseguir reverter essa decisão judicialmente.

Como funciona a liminar para tratamento negado?

Diante da negativa do plano de saúde, um caminho comum e eficaz é entrar com um pedido de liminar. Mas o que é isso? Basicamente, uma liminar é uma decisão judicial concedida com urgência para garantir um direito antes que o processo seja concluído. No caso da saúde, se aprovada, a liminar pode obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento em até 24 horas.

O juiz analisa fatores como:

• A prescrição médica do tratamento ou medicamento negado;
• O risco à vida ou à qualidade de vida do paciente;
• A urgência da situação.

A jurisprudência tem sido favorável aos pacientes, reconhecendo que a negativa de cobertura pode representar risco à saúde e até à vida. Além disso, a recusa pode ser considerada uma prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor.

Se o plano de saúde descumprir a decisão, pode ser multado diariamente. Além disso, caso a negativa tenha causado piora na saúde do paciente, há a possibilidade de solicitar uma indenização por danos morais.

Indenização por danos morais na negativa de cobertura

A recusa de um tratamento essencial pode causar não apenas danos físicos, mas também abalar o paciente emocionalmente. Por isso, além da liminar para garantir o tratamento, também é possível ingressar com uma ação pedindo indenização por danos morais.

Os tribunais reconhecem que a negativa de cobertura pode gerar sofrimento, angústia e até agravar o estado de saúde do paciente. O valor da indenização varia de acordo com o caso, mas pode representar uma forma de compensação pelo desgaste emocional e físico causado pela conduta abusiva do plano de saúde.

Por que contar com um advogado especialista em plano de saúde?

Para conseguir a liminar, é fundamental contar com um advogado especialista em plano de saúde. Esse profissional saberá quais documentos são necessários, como estruturar um pedido sólido e quais argumentos jurídicos usar para aumentar as chances de uma decisão favorável.

Além disso, o advogado também pode avaliar se há possibilidade de pedir indenização por danos morais devido à recusa do tratamento. Muitos pacientes sofrem não apenas fisicamente, mas também emocionalmente com a demora e a insegurança causada pela negativa do plano.

Um advogado com experiência na área conhece os precedentes jurídicos e as estratégias mais eficazes para acelerar o processo e garantir que o paciente receba o tratamento necessário o mais rápido possível.

Como a Maviene Advogados pode ajudar?

Na Maviene Advogados, sabemos o impacto que uma negativa do plano de saúde pode ter na vida de um paciente e sua família. Nossa equipe está preparada para atuar rapidamente e buscar uma solução jurídica para garantir o seu direito ao tratamento indicado pelo médico.

Com profundo conhecimento na área da saúde suplementar e um histórico sólido de decisões favoráveis, podemos oferecer suporte jurídico completo, desde a análise do caso até o pedido de liminar e, se necessário, a solicitação de indenização por danos morais.

Se você está passando por essa situação, tire suas dúvidas conosco! Estamos aqui para ajudar você a encontrar o melhor caminho para garantir seu tratamento e sua saúde.

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